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Velluvial矩阵

2017-05-06 06:31:08 

外汇

Atul Gawande上周在斯坦福大学医学院做了开学典礼,他告诉毕业班你们中的许多人已经工作了四年 - 五年,六年或九年 - 我们在这里宣布,截至今天,你正式知道足够的东西被称为斯坦福大学医学院的毕业生你是医学博士,哲学博士,科学硕士已被证明你们每个人现在都是专家祝贺那么为什么 - 在你心中的心中 - 你不是那么觉得吗

医学和科学教育的经验是转型的它就像搬到一个新的国家首先,你不知道语言,更不用说习俗和概念但是,然后,几乎在不知不觉中,改变了你现在经常使用的一半的话当你开始时,你并不知道它是否存在:像动脉血气,鼻胃管,微阵列,逻辑回归,NMDA受体,外膜矩阵等词,我做了最后一个

但是,外层矩阵听起来像你应该知道的事情,doesn是吗

这就是我要让你进入一个小秘密的问题你永远不会停止怀疑是否存在一个你应该知道的疟疾矩阵自从我从医学院毕业后,我的家人和朋友都有自己的医疗问题,就像你和你一样你的家人将会不可避免地转向医院的医学毕业生寻求建议和解释

我记得有一次,当一位朋友带着一个问题来问:“你现在是一名医生”,他说:“所以告诉我:太阳神经丛

“我被难住了信息没有在教科书中的任何地方”我不知道“,我终于承认”你是一个什么样的医生

“他说,当我的妻子有装备时我没有更好的装备两次流产,或者当我们的第一个孩子出生时,他的一部分主动脉缺失,或者当我的女儿跌倒并肘部脱臼时,我没有认出它,或者当我的妻子撕裂她的手腕上的韧带时,我会从来没有听说过 - 她的velluvial矩阵,我认为这是一个比我们承认的更深刻,更根本的问题事实是,我们需要掌握的知识的数量和复杂性已成倍增长,超出了我们作为个人更糟糕的能力,恐惧是知识超出了我们社会的能力

我们谈论美国医疗保健成本无法控制的爆炸式增长 - 关于我们在医学上逐渐破产的现实 - 我们不是在谈论根植于经济学的问题我们正在谈论一个根深蒂固的问题在科学上的复杂性半个世纪以前,医学既不昂贵也不有效从那时起,科学打击了我们的无知

根据国际疾病分类系统,它已经列举和确定了13,600多种诊断 - 我们身体可以使用13,600种不同的方式失败对于每一个我们都发现了有益的补救措施 - 补救措施可以减少痛苦,延长生命,有时甚至停止发展这些补救措施现在包括六千多种药物和四千种医疗和外科手术

我们在医学方面的工作是确保所有这些能力在适当的时间以正确的方式在城镇进行部署,而不会造成伤害或浪费资源,每个人都活着而且我们正在挣扎世界上没有一个行业拥有13,600条不同的服务线路它应该难怪你没有掌握所有人的理解从来没有人会这就是为什么我们因为医生和科学家已经变得更加专业化如果我无法处理13,600项诊断,那么可能有50项我可以处理 - 或者只是我可能关注的一项研究

然而,结果是,我们发现我们自己是专家,几乎完全担心我们的特殊利基,而不是我们作为一个团体是否正在为人们提供更好的整个护理系统这个更大的问题,我认为我们被青霉素所愚弄

青霉素在1929年被发现,它表明疾病的治疗可能很简单 - 一种可以奇迹般地治愈令人惊叹的传染病的注射剂也许会有一种针对癌症的注射剂,另一种针对心脏病它使我们相信这种发现是唯一困难的部分执行会很容易但这不能离真相更远 大多数病症的诊断和治疗需要复杂的步骤和考虑,并且通常需要多个人和技术

结果是,超过40%的患有冠状动脉疾病,中风或哮喘等常见病症的患者在我们的社区接受不完整或不适当的护理

这个国家也在与成本大打折扣截至本十年底,按目前的成本增长率计算,家庭保险计划的价格将上涨至27,000美元

医疗保健将从10%降至17%的劳动力成本对于企业而言,工人的工资将不得不下降国家预算必须加倍以维持目前的健康计划然后我们将面临令人恐惧的联邦债务到2025年,我们将欠我们的经济产生的更多钱一方称战争支出是另一个问题,另一个则认为这是经济救助计划但是把两者都拿走并且你几乎没有什么区别我们的赤字问题 - 远近 - 是他飙升,看似不可阻挡的医疗保健成本我们在医学领域看到这一切主要是困惑,甚至漠不关心这是什么好药,我们很想说但我们会忽略证据对于医疗保健不是在全国范围内以同样的方式实施在医疗成本和质量方面存在显着差异两个处于同一州的贫困和健康水平相同的社区在医疗保险费用方面的差异可能超过50%成本和质量,这是令人沮丧的 - 但也有希望对于那些获得最佳结果 - 医院和医生在曲线顶部测量患者结果 - 并不是最昂贵的他们有时是最不重要的政治,所有药物是地方医学要求系统的人和技术的成功功能我们最深刻的困难是让他们一起工作如果我想给我的病人最好的ca可能的,不仅我必须做好工作,而且要收集各种不同的组分,以便有效地进行筛选有很好的组分是不够的我们一直痴迷于药物,拥有最好的药物,最好的设备,最好的专家 - 但是我们很少关注如何使它们合在一起,保健改善研究所的Don Berwick已经注意到这是一个错误的结论“任何了解系统的人都会立即知道,优化零件并不是通往卓越系统的良好途径,“他说他举了一个着名的思想实验的例子,其中试图通过组装世界上最伟大的汽车零部件来构建世界上最伟大的汽车

我们连接法拉利的发动机,保时捷的刹车,宝马,沃尔沃的车身:“我们得到的东西当然不是一辆伟大的汽车,我们得到一堆非常昂贵的垃圾“但是,在医学方面,这正是我们今年早些时候收到的一封名叫杜安史密斯的病人的一封信

他当时是一名三十四岁的助理杂货店经理,他遇到了一次可怕的正面碰撞,导致他的腿部骨折,骨盆骨折,手臂骨折,肺部塌陷,内部出血未得到控制

他医院创伤小组的成员迅速行动起来,他们稳定了骨折腿和骨盆他们在他的胸部两侧放置管来重新展开他的肺他们给了他血液并且让他到一个手术室足够快地去除了破裂的脾脏,这是他出血的来源他需要重症监护和三周的医院康复要完成这一切临床医生几乎做了每一件事情史密斯告诉我,直到今天,他仍然深深地感激救救他的人但他们错过了一小步他们忘了给他的VA认为每个去除了脾脏的患者都需要接种疫苗,以防脾脏通常对抗的三种细菌

也许外科医生认为重症监护医生会给予疫苗,也许重症监护医生认为初级保健医生准备给他们,也许初级保健医生认为外科医生已经拥有或者也许他们都忘记了无论如何,两年后,杜安史密斯因为接受普通的链球菌感染而在海滩度假, t有这些疫苗,感染迅速蔓延到他的身体 他活了下来 - 但是他的全部手指和脚趾都花费在他的笔记上,正如他在笔记中总结的那样,是史上最糟糕的假期当杜安史密斯的汽车坠毁时,他被优秀勤劳的人照顾他们拥有每一项技术,但他们没有一个真正的护理系统而最令人沮丧的是,没有人从杜安史密斯那里学到了一件事情

因为我们从波士顿发生了同样的故事,结果更糟糕

事实上,我敢打赌你在这个国家,我们错过了在大约一半的紧急脾切除患者中接种疫苗的基本步骤非常有趣

为什么有人接受不理想的护理

毕竟,社会不可能让我们的人比医学界的人们拥有更多的才能,更多的奉献精神和更多的培训 - 比我认为答案是我们还没有解决科学复杂性从根本上改变了药物这不再是一个专业的工匠们单独酝酿任何病人从门进来的计划我们必须更像工程师建立一个机制,其部分实际上合在一起,其工作更精细地调整和调整,以至更好为人类提供帮助和安慰表现您在激进转型时期进入医学和科学您遇到了年长的医生和科学家,他们告诉民意测验专家,如果他们再次获得选择,他们将不会选择自己的职业但是,你是那个明智的人忽视他们的一代:因为你听到的是人们经历彻底改变的痛苦他们的世界医生和科学家现在被要求接受对重要药物需求的新理解这不仅仅是个体手工专家的关注,而是技术和关怀不仅仅是发现新药物或手术,然而,在一个孤立的试验中看起来很有效伟大的药物需要创新整个护理包 - 药品和技术以及临床医生设计为无缝配合,仔细监控,永久调整,并显示为人们提供更好的服务和结果社会最低成本当你生病时,这就是你想从药物中得到的东西当你是纳税人时,这是你想从药物中得到的东西当你是医生或医学科学家时,这是你想要做的工作

与传统医学所使用的不同价值观有着不同的价值观:团队合作的价值而不是个人的自主性,追求正确过程的雄心,而不是正确的技术,也许最重要的是谦卑 - 因为我们需要谦卑地认识到,在复杂的条件下,没有技术是无懈可击的,没有个体会成为现实,要么总是有一个漩涡矩阵来知道你正在加入特殊专业医生和科学家,我们都在生存事业中,但我们也处于死亡事务中我们的成功将永远受到知识和人类能力的限制,受苦受难和死亡的不可避免性意义来自我们每个人寻找方法帮助人们和社区充分利用已知和应对的东西这将需要科学它需要艺术它需要创新它需要雄心壮志它需要谦卑但奇妙的是:这就是你可以做